Paciente referido que acude a consulta con historia de dolor intenso, de aparición espontánea y provocado con la masticación. El dentista referidor me lo remite para ver si puedo permeabilizar los conductos mesiales y terminar la endodoncia, tras haberlo intentado él y colocado hidróxido de calcio como medicación intermedia.
A la exploración presenta:
PERCUSIÓN: positiva aumentada
PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR AL FRÍO: negativas
SONDAJE: Aumentado en mesiopalatino (5 mm)
MOVILIDAD: normal
PALPACIÓN EN FONDO DE VESTÍBULO: normal
NO MASTICA POR EL OTRO LADO desde hace años, por ausencia de piezas contralaterales (premolares superiores izquierdos) que hacen ese lado menos funcional.
Radiográficamente la imagen observada a nivel de las raíces mesiales es compatible con una fractura (imagen en gota de agua o en «J», es decir una imagen radiolúcida que engloba no sólo el ápice radicular, sino también tercio medio y furca, con ensanchamiento de ligamento periodontal).
A pesar de que la imagen fuera compatible en un principio con fractura radicular vertical, la no referencia por parte del referidor de la vitalidad de la pieza y la falta de apreciación en un principio de la fisura me hace comenzar con la permeabilización, eliminando cualquier resto de dentina cameral y los ángulos que impiden la adecuada entrada del instrumental manual y rotatorio.
Como se observa en las radiografías de permeabilización, sólo soy capaz de permeabilizar en una ocasión con una lima K del #6 el conducto MB1 hasta longitud de trabajo y siguiendo un recorrido anfractuoso. Con limas de mayor calibre (8 y 10), sólo soy capaz de hacerlo hasta tercio medio.
Una vez visualizada la fisura decido terminar con el procedimiento para explicar al paciente el mal pronóstico del caso y la indicación de tratamiento con su dentista referidor.
En ocasiones, y a pesar de disponer de microscopio, no vemos las fisuras al principio, pero recabando datos tales como la ausencia de funcionalidad en el lado contralateral, una caries extensa de mucho tiempo (que ha debilitado la pieza notablemente), sintomatología intensa espontánea y provocada con la masticación (refería que notaba como si se le clavara algo), imagen radiolúcida compatible con fractura, ligamento periodontal ensanchado, estenosis de los conductos radiculares,….nos hace pensar demasiado en una fractura, pero cuando VEMOS LA FISURA, es entonces cuando nos desaparecen todas las dudas previas. Y aquí la importancia de la documentación para explicar con imágenes tanto al paciente como al referidor que es lo que está pasando y cuál es el tratamiento adecuado.
Estimado Dr. Que le parece el uso del localizador apical como dispositivo auxiliar en el diagnosticó de este tipo de fracturas?
Hola Dr Alex, en este tipo de fracturas, fracturas radiculares verticales, uno pensaría que los localizadores de ápice nos van a marcar que estamos en periápice, es decir largos, o bien nos darían valores inconsistentes (valores cortos y largos sin avanzar la lima, como si el detector se volviera loco), pero este tipo de fracturas no siguen este patrón, ya que en ocasiones no existe callo de fractura entre los fragmentos fracturados (como si existe en algunas fracturas radiculares horizontales, y que nos permitiría determinar nuestra longitud de trabajo). En ocasiones una fisura es reciente, por la razón que sea no ha sido percibida, el facultativo ha realizado la endodoncia sin valores anómalos del detector, y sin embargo la fisura estaba allí y ha dado lugar al fracaso de la endodoncia.
Así que, para mí, si el detector da valores largos (como si estuviera en periápice), me podría hacer pensar en una fractura (bien establecida claro, no en una fisura reciente), pero no considero esta prueba concluyente para el diagnóstico de fisuras, prefiero utilizar microscopio o en su defecto lentes de aumento y azul de metileno, signos radiográficos, prueba de mordida selectiva, sondajes puntuales, y si es necesario hacer cirugía exploratoria para valorar la presencia de la fractura.
Un saludo. Espero haberte sido de ayuda.