Paciente femenino que acude con dolor espontáneo y provocado a la masticación en región superior izquierda.
Sin antecedentes personales ni familiares de interés.
Palpación en fondo de vestíbulo normal.
Prueba de vitalidad pulpar al frío positiva aumentada en 2.5
Prueba de percusión vertical aumentada ligeramente en 2.5
Sondaje periodontal fisiológico en 2.5
Sin movilidad en 2.5
Diagnóstico: Periodontitis apical aguda.
Tratamiento: Tratamiento de conductos del sistema de conductos radicular.
1ª SESIÓN: Preflaring: Limas k 8, 10, 15, 20 y Gates 2 y 3. En la radiografía ya se observa un difuminado del sistema de conductos a nivel de tercio medio que nos hace pensar en un estrechamiento o cambio brusco de dirección.
Decidimos comenzar con una lima nueva Protaper F2 en movimiento recíproco, cuyo primer movimiento de inserción provoca la fractura de 2 mm de la lima en el conducto palatino, intentamos permeabilizar el conducto bucal, también muy estenosado y que sólo nos deja avanzar unos pocos milímetros con una lima k 08.
Procedemos a la creación de una plataforma hasta la base de la lima con fresas Gates modificadas, seguido de ultrasonidos para soltar la lima fracturada.
No colocamos hidróxido de calcio tras esta primera sesión por no existir una contaminación evidente y para facilitar la continuación con ultrasonidos, ya que la remoción del hidróxido de calcio a esos niveles en ocasiones es difícil.
2ºSESIÓN: Logramos soltar la lima y continuamos con movimiento continuo con M2 hasta longitud de trabajo.
Obturación: Condensación Vertical mediante System B y obturación de tercio medio mediante Extruder del Obturation Elements Unit
Por último queda programada la sustitución de la obturación de composite por una obturación con cubrimiento cuspideo y una corona de cubrimiento total.
Me queda demostrada clínicamente la posibilidad de fractura de una Protaper F2 en movimiento recíproco que ha sufrido un estrés torsional, pero también me queda una ligera sensación de que existe un menor efecto de atornillamiento al utilizar el movimiento recíproco, ya que este tipo de fracturas me suelen costar más tiempo. También quiero dejar en el aire que posiblemente las nuevas limas Reciproc y Wave One tambíen podrían haberse fracturado igualmente ya que la mejora de la aleación implica según las casas comerciales una mejora sustancial en la resistencia al estrés cíclico pero no torsional.
Buen caso Dr. Uroz.
Me inclinaría a pensar que la fractura pudo deberse por el uso del instrumento F2 con movimiento Recíproco. Ya que este instrumento esta diseñado para giro contínuo y sus espiras cortan en sentido horario (y en movimiento reciproco el patron de giro es más antihorario que horario)
De todas formas, excelentemente resuelta la complicación.
Un abrazo.
Juan Miraglia.
Gracias Juan, soy el Dr. Pagán, pero en cualquier caso no desagradezco tu equivocación.
No creo en que la fractura se produjera por el movimiento recíproco teniendo en cuenta que el motor del que dispongo (Atr Tecnika) me permite modificar los ángulos de giro, y en el caso de utilizar limas rotatorias convencionales, hacer que este giro de corte sea mayor a derechas que a izquierdas, a diferencia de lo que ocurre con las limas Reciproc o Wave que como tú bien sabes cortan en sentido antihorario.
En cualquier caso una Protaper F2 presenta un corte transversal simétrico que hace con este tipo de movimiento recíproco podría cortar tanto a derechas como a izquierdas, sólo que extruiría más detritus al girar en sentido antihorario.
Gracias por tu aportación.
Un fuerte abrazo.
Alejandro Pagán Ruiz
Perdon por la equivocación Alejandro.
No sabia que se podía modificar los ángulos de giro del ATR..jeje. duda resuelta.
Un abrazo
alejandro, excelente caso, me podrias decir la forma de ajustar las medidas de los angulos de reciprocación en el atr tecnika
Me permito contestarte en nombre del Dr. Pagán, revisa esta entrada en donde puedes ver los pormenores de la configuración: http://www.mb2.es/blog/2011/04/30/un-huevo-de-pas…
hola alejandro muy bueno el caso, increible lo que se puede lograr con el microscopio, y lahabilidad eh? excelente. felicitaciones
Gracias Francisco, inevitablemente el microscopio es fundamental, pero como tú bien apuntas adquiriendo una serie de habilidades, que se alcanzan con la práctica primero in vitro y después con la clínica diaria.
Gracias y un Gran Saludo.
Hola Alejandro. ¿Has pensado en la posibilidad de que el preflaring haya que llevarlo como mínimo hasta el calibre de la F2? El movimiento recíproco tiene mejoras pero ¿pudo atornillarse la punta de la lima?
Otro tema que me gustaría conocer. ¿Los valores de giro para el ATR están contrastados? Es decir, existe algún estudio del Dr. Yared donde especificara dichos datos técnicos y del que nos podamos servir?
La tercera causa por la que creo que se pudiera partir es por la intercomunicación de los dos conductos. ¿Puede ser que quizás la lima se "despistara"?
Muchas gracias. Enhorabuena por la magnífica resolución del caso. Tanto tú como David y Javier nos ayudais a aprender día a día.
Hola Jose Ángel,
En cualquier caso con el movimiento recíproco con las nuevas limas (Reciproc y Wave One) preconiza que no es necesario hacer glide path, es decir, llegar hasta longitud de trabajo, al menos con Protaper hasta un calibre 20.
Está claro que si esto se logra la lima sufrirá menos y se disminuirá la posibilidad de fractura por estrés torsional. Pero el preflaring (ensanchado en tercio coronal) sólo pretende que una lima de bajo calibre, bien sea 8, 10 o 15 dependiendo de la anatomía, sea capaz de llegar con mayor facilidad a longitud de trabajo, además de disminuir el estrés de la lima, claro está.
Sinceramente pienso que a pesar de que el movimiento recíproco sea capaz de disminuir el estrés torsional no es capaz de anularlo, puesto que hace que aquella lima que se queda atorada en un conducto estrecho, no termine de rotar por completo hasta superar su límite plástico y fracturarla; pero existirán anatomías sumamente estrechas o con cambios bruscos de dirección que engancharán la lima en sus últimos milímetros y fracturarán la lima a pesar de realizar giros no superiores a los establecidos por nosotros o por el fabricante en el caso de los nuevos motores.
Con respecto a los valores de giro utilizados en los estudios de Yared para explicar el movimiento recíproco con una F2, desconozco que existan otros estudios que demuestren por ejemplo la eficacia de corte, riesgo de fractura, tiempo de trabajo, evacuación de detritus y otros parámetros para unos valores concretos, aunque sería interesante que alguien los estudiara. A día de hoy, sólo sabemos que Yared en sus estudios utilizó valores de giro de 144º/72º (0.4/0.2, siendo el valor 1, 360º),
mientras que para Reciproc parece ser que utiliza valores de giro próximos a 30º/90º. Parece ser que Reciproc utiliza valores de giro más próximos a los que utilizó Yared con la F2, a diferencia de lo que ocurre con Wave One (comunicado del Delegado Nacional de VDW), (recordad que el giro es a izquierdas, al contrario que las limas convencionales).No creo que la fractura se produjera por la intercomunicación (aunque no lo podemos aseverar tajantemente), la comunicación estaba mucho más hacia apical.
Reiterar que mi percepción como la del Dr. Uroz es que el movimiento recíproco, bien con F2 y Tecnika, o con Reciproc o Wave One, es que \”mejoran algo que ya existe\”, no lo descubren, pero también decir que no son indestructibles a día de hoy, ni el NiTi convencional ni el tratado como el M-Wire, sólo considero al conocimiento como único salvador de nuestros accidentes.
\”No hay mayor placer que hacer lo que a uno le gusta y además saber que ayuda a otros\”.
Muchas gracias, Alejandro
Continuando de endoroot…
Gracias por mostrarnos lo que no nos dicen los representantes. Las limas se rompen, las puntas de los lápìces se rompen, los vasos se rompen, las impresoras se estropean, los ordenadores se vuelven lentos… por que ahí está el negocio. Lo que ocurre es que pretenden que nos creamos que gastandote 1300 € en un nuevo motor y 70€ cada juego de limas, cuando las limas rotatorias rondan los 36 € el blister, te vas a ahorrar problemas. A día de hoy no tengo el entrenamiento para extraer limas fracturadas (ansioso de ir al curso con Emilio el mes que viene!!!) , pero si no es por tu aportación, me estaba creyendo que haciendo el esfuerzo en comprar el motor y las limas iba a ir más tranquilo. Sigo con mis Mtwo!!!
En cuanto a que hiciste algo mal, no se que decirte, tu forma de trabajar es extraordinaria. El que hizo la endo del 24 se quedó tan ancho dejándola mega corta y con un cono de guta como mucho.Tal vez te creiste lo que cuentan, por que los representantes tienen mucha labia. La F2 era nueva.
Gracias por enseñarnos como se hacen las cosas bien, y como se arreglan cuando se tuercen.
Un abrazo grande.
Gran caso, Dr. Pagán……Creo que mi comentario tinde a ser más pragmático…Esas limas por más que tengan diseños distintos, otras elaboraciones, incluso otros movimientos…siguen siendo de Ni-Ti.
Efectivamente, no perdamos nuestro horizonte y nos dejemos llevar por el afán mercantilista, sentémonos un rato a estudiar y nos daremos cuenta de muchas cosas.
Muchas gracias por tu aporte.
Un saludo.
Hola, me encanto que resolvieras el accidente de la fractura de la lima, debo confesar que aunque tengo microscopio y logro ver las limas fracturadas no puedo sacarlas, me podrías decir como lo haces? Te lo agradecería mucho.
Estimada Maricely, échale un vistazo a esta entrada del blog en donde podrás ver una de las técnicas para extracción de limas con microscopio. http://www.mb2.es/blog/2010/11/26/rota-fracturada…
hola … muy bueno el caso .. Me podrian decir que puntas utilizaron en el ultrasonido para la extraccion de la lima. Saluditos y gracias