Paciente femenino que acude a consulta por molestias al masticar, (no de manera espontánea) así como cierta sensiblidad al frío en lado izquierdo.
Sin antecedentes médicos ni familiares de interés
Mis maestros siempre me enseñaron que la exploración de un paciente comienza desde el mismo momento en que entra, y esto es cierto. Este paciente nada más entrar por la puerta me mostró su nerviosismo mediante su expresión facial, algo bastante habitual, y más en los tiempos que corren en España. Y como no, una buena fisionomía de la musculatura masticatoria, causa y consecuencia del apretamiento dentario (indicativa que es una deportista dental nocturna, y posiblemente diurna).
Bueno, pues estos datos, unidos a la exposición de la historia de su dolor, nos permiten casi sin exploración clínica hacernos una idea de lo que nos vamos a encontrar.
A la exploración clínica observamos un 2.4 con una amalgama fisurada (aunque tal vez podría deberse a la expansión de la amalgama durante su fraguado), palpación positiva leve, percusión positiva moderada, prueba de frío con “Endo Ice” positiva moderada, movilidad grado I y sondaje fisiológico. Radiológicamente no observamos ni caries, ni lesión periapical, ni ensanchamiento periodontal, nada que nos hiciera sospechar de caries subyacente o de un proceso infeccioso periapical.
Decidimos con el consentimiento de la paciente quitar la amalgama y ver que pasaba ahí, a sabiendas que posiblemente nos encontráramos una fisura, como así fue.
Una vez eliminada la fisura hasta niveles restaurables, vemos que no llega a cámara pulpar, pero en el fondo sí observamos una dentina esclerótica, reaccional a la fisura, y con la cantidad de síntomas tan inespecíficos de patología pulpar irreversible, decidimos hacer una reconstrucción de composite con protección cuspidea y aliviar la oclusión tanto en máxima intercuspidación como en las lateralidades. Citamos a la paciente para una revisión a la semana, presentando un alivio de los síntomas a la masticación, al frío, sin movilidad y percusión negativa.
Moraleja: protejamos las cúspides y más en estos pacientes parafuncionales, con una solución que permite una mínima reducción oclusal, sin tallado perimetral, sin tratamiento pulpar, de fácil elaboración y reparación, y con el mínimo coste para el paciente.
Menudo problema y una resolución altamente conservadora, que los pacientes suelen agradecer superlativamente. Saludos Dr. Pagán!
Gracias Hernán, este problema es bastante habitual en todas las consultas, no sólo en la mía. En la actualidad prácticamente todos mis pacientes a los que se les realiza un tratamiento de conductos de sectores posteriores, con destrucción de dos o más paredes, les realizo protección cuspidea con composite.
Además de a casos como estos, vitales, pero gravemente estresados, a los que previamente se les informa de su situación y como puede evolucionar el caso.
Para mí, el mejor diseño dental es el original, preservémoslo!!
Un saludo Hernán!!!
Hola, lo único que no entiendo es porque se deja sin oclusión, si no hay oclusión éste se extruirá hasta encontrarla, respecto a las lateralidades, si en lateralidad actuaba el 2.4 se podría haber estudiado el no tocar el 2.4 y añadir composite en 2.3. Opino sin ver el caso.
¿Es portadora de férula de michigan? pero con guías caninas y guia anterior que es lo que no abunda.
Saludos!
Hola Luis, al paciente se le ha aliviado la oclusión (lo que tu ves en la segunda diapositiva es la reducción oclusal para que posteriormente entre suficiente espesor de composite a nivel oclusal capaz de aguantar el trabajo masticatorio), pero al finalizar el caso la pieza ocluye, sólo que recibiendo menos presión que los adyacentes (en la foto no verás las marcas del papel de oclusión porque las he eliminado para que quedara mejor estéticamente el caso, pero la pieza ocluye), de esta manera fue capaz de aliviar sus síntomas pulpares y periodontales.
Yo en estos casos, considero que el paciente debe tener función de grupo, más que guía canina, pero el ángulo de desoclusión debe ser pequeño para no sobrecargar más a la pieza, ya bastante traumatizada.
No, no es portadora de férula de Michigan, aunque la tiene indicada.
Creo que estos casos, más abundantes de los que pensamos, deberían tener un enfoque multidisciplinar, comenzando con el apoyo psicológico, ortodóncico y finalmente rehabilitador.
El problema es que por desgracia somos nosotros los que ofrecemos apoyo psicológico a nuestros pacientes, cuando lo suyo sería tener al menos un psicólogo en nuestro equipo, de esa manera solucionaríamos bastantes cosas, comenzando por el miedo al dentista.
Un saludo y gracias por participar!!
EStoy de acuerdo contigo, la foto que muestras ya se ve que su oclusión y más importante su desoclusión no deben ser buenas, son casos complejos en los cuales el paciente no es consciente de su problema y si le planteas ortodoncia y después rehabilitación si la necesita o ajuste oclusal el paciente alucina, a estos pacientes en mi opinión es dificil hacerles comprender su problema, pero bueno, después vienen las fisuras, fracturas de cúspides, las siempre abfracciones…
¿por qué prefieres función de grupo?
Saludos
En estos pacientes parafuncionales y además apretadores nocturnos prefiero que las cargas de desoclusión se repartan entre varias piezas (canino y premolares), para de esa manera minimizar el que la fisura progrese, o se formen nuevas en esa o en otras piezas.
Podría ser validad una guía canina exclusiva, para proteger a este premolar fisurado, pero teniendo en cuenta el desgaste que ésta ya presenta (ver segunda foto) y siendo una paciente joven con muchos años por delante por seguir bruxando, yo personalmente prefiero función de grupo.
En cualquier caso, es fundamental el control de la evolución de estos casos, así como la evaluación permanente de su oclusión ya que esta no se mantendrá de por vida.
Saludos!!
Le has planteado ortodoncia? yo creo que lo ideal es siempre guía canina. ¿Has mirado que el premolar no sea una interferencia en lateralidad? Aunque después de la ortodoncia hay que volver a evaluar la desoclusión. Si ya se lo has planteado y la paciente no quiere entonces la responsable de que puedan ocurrir éstas cosas será la propia paciente,
Saludos
Luis, está claro que la ortodoncia mejoraría notablemente la situación oclusal, y sería una de los tratamientos multidisciplinares al que se tendría que someter esta paciente, pero esta entrada lo que pretendía enseñar es cómo una vez está hecho el daño en un diente vital, como proteger temporalmente y de manera rápida, fácil y sobre todo muy conservadora un diente que hasta que se corrija su malposición estará abocado a seguir fisurándose.
El síndrome del diente fisurado va "in crescendo", en dientes vitales y no vitales, y como mínimo lo primero a realizarle sería para aliviarlo de su dolencia y protegerlo, por el contrario, no se diagnostica adecuadamente y se espera a que fracase hasta que sea sustituido por un implante o una prótesis parcial fija. En estos casos y también en dientes desvitalizados no paro de ver inlays de composite, sin ninguna protección cuspidea, sometidos a interferencias y parafunciones que al final terminan fracturando el diente.
Creo que si la paciente no quiere ponerse ortodoncia ella será la última responsable, pero también está en nuestras manos esta solución, y no una obturación sin protección cuspidea a la espera de que se fracture y sigamos tratando un diente que ya sabíamos que tenía mal pronóstico.
Debemos conocer todas las alternativas de tratamiento en beneficio de nuestros pacientes, no las que más nos interesan a nosotros (no lo digo por tí, Luis).
Saludos!!
Estoy de acuerdo!!!
Hay que seguir así.
Saludos!!