Una Muerte Anunciada

Paciente varón de 37 años de edad.

Alérgico a las pirazolonas.

En el 2007 se le realiza un retratamiento de conductos del primer premolar superior, con retirada de corona y de perno muñón colado. El paciente presentaba en ese momento percusión positiva aumentada y sondaje inferior a 3 mm, no se le hizo cirugía exploratoria.

El paciente continuo con el tratamiento integral de su boca y en 2009 se le realiza una revisión rutinaria observándose una imagen radiolúcida apical junto al cemento sellador extruido. Pruebas de percusión positiva aumentada, sondaje inferior a 3 mm, pero el paciente decide no hacerse ninguna cirugía exploratoria por el momento.

En Julio de 2010 acude por haber presentado dolor intenso espontáneo y provocado a la masticación, a la exploración se observa fístula bucal próxima al margen gingival (no cerca del ápice), sondaje aumentado de 8 mm, sangrado al sondaje, percusión positiva aumentada. Se le propone realizar una cirugía exploratoria y en caso de no presentar fractura radicular vertical, entonces realizar la cirugía periapical correspondiente. Se le avisa del posible diagnóstico y del mal pronóstico de este.

Una vez confirmado el diagnóstico de fractura radicular vertical se le indica la extracción.

Siempre me gusta reflexionar sobre lo que hago o no hago y las posibles consecuencias de esto, para mí es mucho más didáctico aprender así, de mis posibles errores.

Podría pensar que la fractura ya estaba ahí, antes de entrar a retratar el caso, pero siempre nos quedará la duda de si el estrés sufrido por este premolar a la hora de retirar el perno con ultrasonidos, realizar la preparación biomecánica y la obturación bien sea con condensación lateral o condensación vertical caliente fue la responsable de esta fractura. En caso de que esto fuera así, me planteo entonces que la mejor indicación de aquel momento hubiera sido la cirugía periapical a expensas de no saber si el sistema de conductos estaba correctamente instrumentado e irrigado, sin embargo lo que se decidió de acuerdo con el paciente fue la posibilidad de evitar esta cirugía. Nunca sabremos si existía previamente,  si se agravó o si la produje yo. En cualquier caso nos sirve para aprender un poco más.

12 responses on "Una Muerte Anunciada"

  1. Hola Alejandro!

    Ya se que cuando es a uno mismo al que le pasan estas cosas por mucho que te digan te queda esa sensación de no saber si es por algo que pudiste hacer o que no pudiste controlar, pero a mi me parece que en la visita del 2007 algo había porque a nivel del final del muñón colado hay una lesión lateral, no se extruyó cemento pero se curó después de la reendo. O sea que esta lesión no tiene pinta de ser debida a un conducto lateral. Sin la cirugía en ese momento o sin una máquina del tiempo nunca se sabrá, pero es muy posible que ya hubiese algo en gestación en ese momento producido por las fuerzas que generan ese tipo de postes, y falta saber si el paciente es bruxista.

    Un abrazo.

    • Hola Manel!

      Cuando vi el caso terminado pensé igual que tu, en si debería de haberse extruído cemento sellador por el supuesto conducto lateral a nivel de ese foco. Al no haber sido así, esto me hizo dudar sobre el diagnóstico establecido, se le informó al paciente de esta situación y se establecieron controles para valorar tanto los signos clínicos y radiográficos como los síntomas.

      Creo que según los protocolos actuales se actuó adecuadamente, pero creo también que forma parte del proceso de aprendizaje que dota la experiencia del tiempo el cuestionarnos preguntas de esta índole, y de si tal vez habiendo hecho una cirugía exploratoria nos habríamos ahorrado quebraderos de cabeza.

      Un fuerte abrazo y gracias por participar.

  2. hola alejandro, lo que me parece curioso es que la perida osea mas avanzada se produjo en cuestiòn de un año, estasfracturas es un poco complicadas diagnosticarlas si no tienen manifestaciones clinicas, desafortunadamente cuando son evidentes, no hay nada que hacer al respecto.

  3. Hola Alejandro,

    Una lástima que finalmente el caso terminara en extracción, pero en fin, cosas que pasan!!

    Es cierto lo que dice Manel, que esa lesión lateral era muy sospechosa de fractura. Pero si nos fijamos en la rx del 2009, esa imagen había desaparecido!! Así que es lógica y comprensible tu actuación; yo hubiera actuado de la misma manera.

    Ya sabemos de la complicación del diagnóstico de las fisuras. Muchas veces implican una cirugía exploratoria que el paciente no está dispuesto a asumir, lo que hace que el diagnóstico por desgracia se confirme cuando la pieza ya está fracturada…

    Un abrazo

  4. ps si querido dr de los errores se aprende y mucho ee pero muchas gracias x compartirnos este caso..

    • Hola Mariana!

      Según la Real Academia Española de la Lengua, la palabra error hace referencia a una acción desacertada o equivocada, y hasta aquí estoy de acuerdo. Posiblemente la acción más acertada ( \»a toro pasado\») hubiera sido la de una cirugía exploratoria previa y en caso de \»no encontrar fisura\» realizar el tratamiento quirúrgico periapical con la obturación a retro correspondiente.
      Sin embargo considero que estos casos requieren de una comunicación excelente entre el profesional y el paciente (como es este caso) para que de manera consentida e informada el paciente junto con el profesional, opten por \»el tratamiento elegido\».

      Sí, lo consideraría como un error, entendiéndolo como acción desacertada o equivocada pero compartida entre el profesional y el paciente, y siempre informada y consentida.

      Totalmente de acuerdo en la importancia de compartir todo este tipo de casos.

      Un saludo y muchas gracias por participar Mariana.

  5. Hola Alejandro.
    Yo veo y considero que el problema se presento' por la nueva restauracio'n (perno y corona). El nuevo perno presenta un dia'metro algo mayor que el anterior y tambie'n termina de forma m'as redondeada. Por otra parte, en la rx final del tto. antes de colocar la corona y perno, se aprecia la excasa estructura dental remanente a nivel cervical, misma uq edificulta o imposibilita la colocaci'on de una corona con ferrule, por lo que la restauraci'on nueva obtuvo su retenci'on, principalmente en el perno, creando fuerzas de palanca.
    Saludos

    • Hola Domingo!

      No estoy de acuerdo en que las mínimas diferencias de diseño que mencionas puedan ser las responsables de esta fractura, más bien considero que las fuerzas ocasionadas a la hora de preparar el nuevo perno pudieran agravar o causar una fractura, como también lo pudieron causar las vibraciones ultrasónicas empleadas para retirar el perno.

      Con respecto a la escasa estructura dental a la que te refieres, la radiografía periapical no es la prueba diagnóstica más adecuada para hacer esta valoración, y sí la fotografía clínica. En aquella época no disponía de fotografía intraoral, pero siempre he seguido la premisa de 2 mm de ferrule en todo el perímetro o al menos en bucal y palatino para poder soportar las fuerzas de zizalla.

      No disponía de fotografía intraoral pero si de microscopio y es gracias a éste por el que puedo asegurar que la pérdida de tejido dentario remanente tras la retirada del perno es mínima, situación que no ocurre si no se dispone de algún tipo de magnificación. Es por esto por lo que considero que el ferrule que presentaba era el adecuado y tampoco se redujo a la hora de retirar corona y perno.

      Un saludo y gracias por participar!

  6. Hola Pedro!

    Estas cosas pasan y posiblemente seguirán pasando, y al que no les pasa es porque no las hace o posiblemente no lo dice.

    Creo que siempre y cuando se expliquen adecuadamente los beneficios y riesgos de los retratamientos no quirúrgicos, el paciente será de capaz de entenderlo, aunque a veces lo más difícil es hacerles entender la necesidad de un acto quirúrgico exploratorio con un fin diagnóstico exclusivo. Eso de que se les haga cirugía para ver sólo si se le puede salvar, en ocasiones es difícil de explicar.

    Un fuerte abrazo.

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